カウンセリング予約

  • ・ご来院をご希望の患者様は、以下のフォームにご記入ください。折り返しご連絡させていただきます。
  • ・一週間前のご予約の方はお電話0120-70-5929でご予約ください。
  • ・メールアドレスなど、入力された内容に誤りがある場合、正常にご利用いただけない場合があります。数日経過しても確認メールが届かない場合は、再度お申し込みいただくか、お電話にてお問い合わせください。

「プライバシーポリシー」をお読みください。

[必須]は必須項目となります。

お手数ですが下記のフォームに必要事項をご記入のうえご予約ください。

ご来院の方はご記入下さい。[必須] 第1希望 :月 日 時間
  第2希望 :月 日 時間
お名前[必須]
例)目黒 花子
お住まいの都道府県[必須]
電話番号(携帯可)[必須]
例)0312345678
メールアドレス[必須]
例)account@yourprovider.co.jp
ご希望の連絡方法をお選びください。 TEL Mail
性別 女性 男性
年齢[必須]
ご予約日当日 カウンセリングのみ できれば当日に施術も希望
具体的なご相談内容をお聞かせ下さい。

お支払い方法について

【治療費のお払い方法】
* 当日の現金支払以外にクレジットカード(分割払いOK)のご利用も頂けます。
* 未成年の患者様の場合は、分割のご利用は出来ません。尚、診察を受けるにあたっても、親権者の直筆承諾書が必要となりますので、ご了承くださいませ。
* 治療費は税込表示となっております。
【クレジットカード】
card
* 翌月一回通常払いの他に2回払いやボーナス一括が利用できます。
* クレジットカードによっては支払限度額がございますのでご注意下さい。
ページトップ

五本木クリニックが選ばれる理由

お電話でのお問い合わせ・ご予約

たるみ取り、しわ、若返りには切らないフェイスリフト“ハッピーリフト”
無料カウンセリング予約